Mengenal Penyakit Jantung Koroner

Sering kita mendengar tentang penyakit jantung koroner (PJK) maupun tentang serangan jantung. Tapi apakah anda sudah tahu perbedaannya dengan penyakit jantung yang lain? Berikut akan saya jelaskan secara ringkas.

Jantung adalah organ yang bertugas memompa darah ke seluruh tubuh. Darah yang dialirkan berisi nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan bagi semua sel tubuh untuk mampu bertahan hidup dan melaksanakan fungsinya secara normal. Seperti halnya organ yang lain, jantungpun memiliki kebutuhan akan nutrisi yang terdapat di dalam darah, lalu dari manakah jantung mendapatkan nutrisinya? Jawabannya adalah dari arteri/pembuluh darah koroner (a.coronaria).

Darah yang dipompa oleh jantung akan mengalir ke pembuluh darah koroner untuk memberikan sumber tenaga bagi jantung melaksanakan tugasnya memompa darah ke seluruh tubuh.

Meskipun a.coronaria memiliki fungsi yang vital namun ukuran penampangnya kecil, sehingga jika terjadi penyumbatan akan menimbulkan keadaan yang fatal. Tersumbatnya pembuluh darah ini akan menyebabkan terhentinya penyebaran nutrisi dan oksigen ke sel-sel jantung yang mengakibatkan otot jantung mengalami kegagalan fungsi. Bila otot jantung tak memiliki energi maka pompa jantung akan terhenti.

PJK sering terjadi akibat pecahnya plak lemak (aterosklerosis) di pembuluh darah koronaria. Pecahnya plak ini akan mengaktifkan pembekuan darah dan darah yang membeku akan menutup keseluruhan lumen pembuluh darah sehingga aliran darah terhenti.

perkembangan plak aterosklerosis

Lalu mengapa plak lemak dapat terjadi? Kondisi yang dinamakan dislipidemia (kolesterol yang tinggi, trigliserida yang tinggi, juga LDL yang tinggi) merupakan faktor penyebab utama. Lipid/lemak akan mengendap di bawah sel endotel pembuluh darah dan menyebabkan menyempitnya lumen. Penyempitan ini akan menimbulkan aliran darah turbulen yang menumbuk sel endotel dengan keras. Lama kelamaan sel endotel akan mengalami kerusakan, plak lemak yang tertutup menjadi terbuka, sel endotel yang rusak mengaktifkan pembekuan darah yang pada akhirnya menghentikan aliran darah total. Serangan jantungpun akan terjadi.

Serangan Jantung

Gejala awal dari PJK adalah angina pektoris stabil, pasien akan merasakan nyeri dada yang khas (nyeri dada sebelah kiri, menyebar ke lengan kiri bagian dalam, dapat menjalar ke rahang, dapat juga seperti menembus ke punggung, dapat disertai dengan keringat dingin, mual, berdebar-debar) pada saat beraktivitas. Nyeri akan hilang jika pasien beristirahat, durasi tidak melebihi 15 menit, atau gejala cepat menghilang dengan obat golongan nitrat. Hal ini disebabkan penyumbatan pembuluh darah masih bersifat sementara.

Gejala serangan jantung

Jika sumbatan yang terjadi lebih hebat maka pasien akan mengalami angina pektoris tidak stabil, nyeri tidak hilang dalam 30 menit, tidak hilang dengan istirahat, juga tidak pula hilang denga pemberian nitrat. Pasien dalam kondisi ini memerlukan perawatan di rumah sakit karena sangat besar resiko terjadinya infark miokard akut (kematian sel otot jantung yang terjadi secara cepat). Jika sudah terjadi infark maka fungsi otot selamanya akan hilang, kemampuan memompa jantung secara umum akan menurun. Pasien dapat meninggal dalam kondisi serangan akut.

Mengobati penyakit jantung koroner bukanlah hal mudah karena cacat yang ditimbulkan bertahan seumur hidup. Mencegah adalah jalan yang terbaik. Plak aterosklerosis akan timbul pada setiap orang. Plak akan semakin menumpuk seiring dengan meningkatnya usia. Yang dapat dilakukan adalah dengan cara memperlambat penumpukan plak dengan gaya hidup yang sehat, makan-makanan cukup kalori, rendah lemak (maksimal 20 % dari diet), perbanyak makan sayuran dan buah, tidak merokok, dan berolahraga teratur (minimal berjalan kaki 30 menit, 3x seminggu). Pada usia dewasa muda ceklah profil lemak anda yang terdiri dari kolesterol, LDL, dan trigliserid. Jika ketiga hal tadi terlalu tinggi pergilah ke dokter untuk mendapatkan pengobatan dengan menggunakan obat golongan statin atau fibrat yang berfungsi memperlambat penumpukan plak. Obat golongan statin juga bertindak mengurangi konten lemak di dalam plak dan menggantinya dengan jaringan ikat yang lebih kuat dari lemak sehingga plak tidak mudah pecah. Selain obat, diet dan olahraga juga tidak kalah pentingnya.

Hubungan Dokter Pasien – Malpraktik

Kasus dugaan malpraktik saat ini banyak diangkat oleh media, sudahkah anda mengetahui gambaran tentang malpraktik?

Saya akan mencoba menjelaskan sesuai dengan pengetahuan yang selama ini saya miliki.

Hubungan dokter pasien merupakan hubungan pelayanan jasa. Jasa yang dimaksud disini adalah pelayanan medis dengan tujuan membuat atau meningkatkan kesehatan pasien. Seseorang yang sehat akan mampu menjadi produktf dalam hal ekonomi, sosial, maupun aspek kehidupan yang lain. Hubungan dokter pasien menghasilkan suatu kontrak teurapetik. Ada perbedaan antara kontrak teurapetik dengan kontrak-kontrak lain misalnya kontrak jual beli. Jika kita menawarkan barang pada kontrak jual beli dan ternyata kita menipu pembeli dengan memberikan barang yang rusak maka kita dapat langsung dinyatakan bersalah. Dalam kontrak teurapetik hal seperti kontrak jual beli sulit diterapkan oleh karena banyak sekali hal yang mempengaruhi kesehatan pasien dan sesungguhnya hubungan yang terjadi didasari atas motivasi luhur meningkatkan kesehatan pasien. Kontrak teurapetik tidak menjajikan hasil tetapi menekankan pada kesediaan dokter untuk berusaha sekerasnya meningkatkan kesehatan pasien.

Suatu hubungan kontrak akan menimbulkan hak dan kewajiban yang perlu dipenuhi oleh kedua belah pihak bukan salah satu pihak saja. Dokter dan pasien perlu mengetahui tentang kewajiban dan hak apa saja yang ada dalam kontrak. Berikut ini adalah hak dan kewajiban dokter pasien:

Hak pasien:

– Hak atas informasi

– Hak atas second opinion

– Hak atas kerahasiaan

– Hak atas persetujuan tindakan medis

– Hak atas pelayanan kesehatan

– Hak atas ganti rugi

 

Kewajiban pasien:

– Itikad baik

– Memberikan informasi yang adekuat

– Melaksanakan nasehat dokter dalam rangka perawatan atau pengobatan

– Menghormati hak dokter

– Memberikan imbalan dan ganti rugi

– Berterus terang apabila timbul masalah

 

Hak dokter:

– Hak untuk bekerja ‘bebas’ profesional

– Hak menolak tindakan yang diluar standar profesi  atau melanggar etik

– Hak memilih pasien dan mengakhiri hubungan dokter pasien kecuali dalam kondisi darurat

– Hak atas privacy

– Hak atas imbalan

Kewajiban Dokter:

– Kewajiban profesi seperti sumpah dokter, KODEKI, standar perilaku, standar prosedur, standar pelayanan medis

– Kewajiban akibat hubungan dokter pasien yaitu melaksanakan hak pasien

– Kewajiban sosial

 

Dokter atau pasien yang melanggar hak dan kewajibannya dinyatakan melakukan tindakan wanprestasi yang mengindikasikan malpraktik. Bukan hanya dokter yang dapat melakukan wanprestasi pasien pun demikian.

Secara umum seorang dokter dinyatakan malpraktik (praktik yang buruk) jika terdapat unsur 4D: Duty (kewajiban), Derilection of Duty (menelantarkan kewajiban), Damage (kerusakan/kerugian), dan Direct causation (hubungan sebab akibat).

Contoh:

Seorang dokter memutuskan untuk melakukan tranfusi darah karena Hb pasien sangat rendah, keputusan ini disetujui oleh pasien dan keluarga pasien (timbul kontrak teurapetik, timbul kewajiban dokter). Pada saat akan melakukan tranfusi dokter lupa untuk mengecek ulang apakah darah yang akan diberikan sesuai dengan golongan darah pasien atau tidak (dokter menelantarkan kewajiban). Beberapa saat setelah transfusi pasien mengalami reaksi alergi berat yang mengakibatkan biaya perawatan dan lama sakit pasien bertambah (kerusakan/kerugian pasien). Setelah diselidiki ternyata golongan darah donor dan darah pasien tidak sesuai dikarenakan dokter tidak melakukan pengecakan ulang yang menyebabkan pasien mengalami reaksi alergi berat (ada hubungan sebab akibat).

Kasus tadi adalah contoh mal praktek, ada unsur 4D.

 

Bagaimana dengan kasus transfusi darah yang menimbulkan pasien menjadi terinfeksi HIV atau Hepatitis? apakah dokter melakukan malpraktik?

Efek samping dari tindakan transfusi adalah infeksi, meskipun di PMI darah donor sudah dicek terhadap kemungkinan adanya agen2 infeksius didalamnya. Setiap alat memiliki batas kemampuannya untuk mendeteksi suatu penyakit jadi jika kadarnya dibawah batas minimal alat untuk mendeteksi penyakit maka hasilnya adalah normal. Asalkan proses dari donor ke pasien (resipien) memenuhi standar prosedur tidak ada indikasi malpraktik dalam hal ini melainkan hanya Kejadian Tak Diinginkan (KTD).

 

Jarum untuk tranfusi darah menyebabkan pasien merasa kesakitan, apakah malpraktik? jarum yang ditusukan ke kulit normalnya akan menyebabkan rasa sakit sehingga kejadiaan ini bukan malpraktik melainkan Resiko Terikut Tindakan (RTT).

 

Kasus yang sering dianggap malpraktik dalam masyarakat dan diangkat media adalah SJS (Steven Jhonson Syndrome) maupaun TENS (Toxic Epidermial Necrolysis Syndrome). Sindroma (kumpulan dari gejala) ini disebabkan karena reaksi alergi, adanya antibodi dalam tubuh pasien yang bereaksi terhadap obat yang diberikan. Reaksi hebat ini menyebabkan melepuhnya kulit pasien seperti terbakar. Dalam media sering diberitakan seorang dokter malpraktik karena memberikan obat yang tidak cocok padahal dokter tidak selalu melakukan kesalahan pada kasus ini. Umumnya reaksi alergi akan terjadi pada pemberian obat yang ke 2, ke 3, dan seterusnya jarang sekali pada pemberian obat yang pertama kalinya. Bahkan seseorang yang sudah mengkonsumsi obat untuk yang ke 45 kali bisa tidak menimbulkan reaksi alergi kemudian pada pemberian ke 46 reaksi alerginya baru muncul. Dapat disimpulkan bahwa reaksi alergi ini tidak bisa diprediksi, sehingga umumnya kejadian ini adalah Kejadian Tidak Diinginkan (KTD). Beberapa cara coba dilakukan untuk mengurangi kemungkinan ini, misalnya dokter aktif menanyakan pasien adanya riwayat alergi pada pasien (alergi ringan tidak timbulkan SJS atau TENS jika ringan hanya akan ada gejala gatal2, kulit melenting, bibir bengkak), pada pemberian antibiotik golongan penisilin secara injeksi (pakai jarum suntik) biasanya dilakukan skin test terlebih dahulu, dan tidak kalah pentingnya pasien aktif memberitahukan dokter akan riwayat alerginya dan jika ditanya oleh dokter pasien harus menjawab jujur (ingat kewajiban pasien). Jika pasien sudah memberitahukan dokter dan dokter mencatat riwayat alergi pasien di rekam medisnya tetapi tidak dilaksanakan oleh dokternya maka bisa dikatakan malpraktik.

Bagaimana dengan seorang bayi sehat yang setelah melakukan imunisasi mengalami demam tinggi? apakah malpraktik? Imunisasi adalah tindakan memasukan kuman yang telah dilemahkan atau bagian dari kuman atau suatu toksin (racun) yang ditujukan untuk merangsang tubuh pasien menghasilkan kekebalan tubuh untuk penyakit terkait. Normalnya disaat tubuh kita membentuk kekebalan tubuh untuk melawan kuman yang masuk ke dalam tubuh akan terbentuk senyawa2 kimia yang bersifat pirogen (menimbulkan peningkatan suhu tubuh), sehingga demam adalah hal yang wajar. Respon setiap orang berbeda, demam yang terjadi dapat sangat tinggi bahkan sampai pasien mengalami kejang. Hal tersebut termasuk Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) selama dokter melakukan tindakan sesuai prosedur diantaranya melakukan wawancara maupun pemeriksaan sebelum melakukan imunisasi untuk mengetahui adanya kontraindikasi (suatu sebab yang menyebabkan tindakan medis tidak dapat diberikan), melakukan tindakan aseptik (tindakan yang meminimalkan adanya kuman kontaminasi dalam tindakan medis) selama melakukan tindakan untuk mengurangi kemungkinan infeksi sampai sepsis (menyebarnya kuman infeksi ke seluruh tubuh sehingga kondisi pasien sangat buruk).

Mungkin tidak semua pasien tahu tentang contoh2 KTD maupun RTT dalam setiap tindakan medis sehingga perlu sekali untuk dokter menerangkan apa yang akan ia lakukan dan apa saja efek baik dan buruknya termasuk kesulitan yang akan dihadapi sehingga pasien akan mengerti dan tidak merasa dibodohi ketika terjadi hal yang tidak diinginkan. Bukan untuk menakut-nakuti tetapi untuk memenuhi hak pasien yaitu hak mendapatkan informasi yang sejelas-jelasnya. Sudah tidak cocok lagi konsep paternalistik dimana dokter dianggap seorang dewa yang berhak mengambil keputusan semua tindakan medis, saat ini tindakan medis kecuali dalam keadaan darurat diputuskan oleh pasien setelah dokter memberikan informasi kepada pasien (proses ini dinamakan informed consent/persetujuan medis).

Pasien dalam hubungan dokter pasien perlu untuk mengetahui hak adan kewajibannya bukan hanya menuntut dokter untuk melakukan hak dan kewajiban dokter. Jika seorang dokter bertanya pasien wajib menjawab sejelas-jelasnya karena sudah merupakan kewajiban pasien. Pasien pun wajib mematuhi nasihat dokter dalam kaitan perawatan atau terapi tidak boleh main2 dalam melaksanakan terapi karena itu adalah kewajiban pasien jika terjadi sesuatu karena pasien tidak patuh yang salah adalah pasien itu sendiri. Dalam melaksanakan terapi akan ada hal2 yang tidak diinginkan misalnya terjadi efek samping obat, disini pasien perlu memberitahukkan dokter tentang reaksi2 yang tidak diinginkan jangan hanya diam saja kemudian setelah parah baru datang ke dokter karena memang sudah kewajiban pasien. Dan terakhir pastikan bertanya kepada dokter jika ada sesuatu yang tidak dimengerti karena hak pasien mendapatkan informasi.

 

 

NB: Perbedaan pengobatan alternatif dengan kedokteran adalah jaminan. Kedokteran tidak menjamin kesembuhan, yang ditekankan adalah prosesnya dimana seorang dokter menjamin akan mengerahkan seluruh kemampuannya untuk mengobati pasien. Tidak ada dokter yang beriklan, dapat menyembuhkan berbagai macam penyakit secara cepat….

Jika percaya akan Tuhan: Ada perbedaan teritori antara manusia dengan Tuhan. Teritori manusia dapat dimasuki oleh Tuhan tetapi teritori Tuhan tidak dapat diganggu gugat. Seorang dokter hanyalah manusia biasa, yang belajar dan belajar untuk menjadi perantara Tuhan mendatangkan kesembuhan. Tetapi sebagai seorang profesional, dokter membutuhkan berbagai aturan dalam bertindak….

vitamin A

A (retinol, retinod acid, retinaldehyde)
fungsi: retinol-> morfogenesis, proliferasi dan diferensiasi sel; retinaldehid-> fungsi penglihatan. Selain itu vit.A juga berperan dalam imunitas baik innate maupun acquired.
sumber: hati, telur, ikan. Sayuran hijau tua, sayuran dan buah2an yang berwarna kuning misal tomat, wortel. Sayuran dan buah-> beta carotene yang memiliki aktivitas pro vitamin A, disimpan dalam lemak dan hepar. 12 ϻg beta caroten = 1ϻg retinol = 1 RAE (retinol activity equivalent) = 24 ϻg provitamin A lainnya.
anjuran: laki2 600 REA, perempuan 500 REA.
metabolisme: 90% disimpan dalam hepar, disekresikan dalam bentuk retinol yang diikat dengan retinol binding protein + transthyretin (ikatan ini mencegah efek toksik retinol, mencegah filtrasi glomerulus, berhubungan dengan reseptor permukaan sel). Di sel retinol diikat dengan seluler retinol binding protein dan berfungsi sebagai koenzim. Retinol juga memfasilitasi asam retinoid untuk masuk ke nukleus dan berikatan dengan reseptor retinoid yaitu RAR dan RXR yang mengatur transkripsi-> Mengatur pembelahan dan diferensiasi. Di mata retinol diubah menjadi retinaldehid.
kekurangan: Xerophthalmia-> hemeralophia, konjungtiva kering, bitot spot (keratin); xerosis konjungtiva, keratomalacia-> kebutaan. Kekurangan vit A juga meningkatkan mortalitas anak yang mengalami diare, measles, malaria, infeksi saluran pernapasan.
kelebihan: kadar toksik pada pemberian 100 mg pada anak dan 150 mg pada dewasa atau anak2 mengkonsumsi vit A 6mg/d dan dewasa 15 mg/d. Pseudotumor serebri, peningkatan TIK, fontanel bulging, nausea, vomitus, nyeri kepala, dermatitis eksofoliative, kulit kering, pada toksisitas kronis-> fibrosis hepar dan demineralisasi tulang. Vit A bersifat teratogenik, untuk ibu hamil konsumsi perhari tidak boleh lebih dari 3 mg.

kelebihan beta karoten akan menyebabkan karotenemia (kuning di telapak tangan dan kaki tapi tidak di sclera) akibat kegagalan karoten diubah menjadi vitamin A, dalam 30-60 hari karoten akan direduksi dan kuningpun hilang.

lab: serum retinol, tes adaptasi gelap.
tatalaksana kekurangan: semua xeropthalmia diatasi dengan 60 mg vit A dalam solusio lemak, diberikan 2 hari berturut-turut dan 14 hari setelahnya. Untuk anak 6-11 bulan dosis setengahnya. Untuk ibu dengan rabun senja diberikan 3 mg/d vit A selama 3 bulan.
faktor resiko kekurangan: alkoholisme (menghambat perubahan retinol-> retinaldehid), cholestyramin dan neomicin menghambat absorpsi vit.A, kekurangan zinc menghambat transport vit.A dari hepar; malabsorpsi lemak, infeksi, measles, KEP.

Galaktosemia

Definisi:  kelainan pada metabolisme galaktosa, terjadi kegagalan katabolisme galaktosa menjadi laktosan dan glukosa, biasanya karena kekurangan enszim galaktosa tranferase. Merupakan penyakit genetik kelainan single gene, resesif autosom.

Epidemiologi: perkiraan 1:60.000; jenis yang terbanyak adalah jenis klasik kekurangan enzim galaktosa-1 phosphate urydiltranferase

Patofisiologi: adanya defisiensi 3 enzim utama yang merubah galaktosa menjadi glukosa dan laktosa yaitu: GALT (galaktosa tranferase), GALK (galaktosa kinase), dan GALE (galaktosa epimerase). Hasilnya terjadi penumpukan galaktosa dalam tubuh. Galaktosa direduksi menjadi galaktitol, zat ini akan diekskresikan dalam urin. Galaktitol membahayakan tubuh, misalnya penumpukan galaktitol di sel epitelial lensa akan menyebabkan terjadinya pembengkakan lensa karena osmosis-> katarak.

Manifestasi: pada bayi yang baru lahir terlihat lemas, pertumbuhan buruk, tidak mau minum susu, jaundice, hiperbilirubinemia unconjugated dan pada akhirnya conjugated, hepatomegali/liver disfunction, cataract, sepsis. Dalam jangka panjang dapat sebabkan fatty liver, sirosis hepatis, retardasi mental, ataxia, disfungsi gonad.

DD: intoleransi fruktosa

Diagnosa: dengan melihat gen GALT melalui pemeriksaan PCR, galaktitol urin, galaktosa fosfat eritrosit biasanya > 2mg/dl-> digunakan juga untuk kontrol terapi (walaupun telah diterapi kadari biasanya 2-5 mg/dl.

Tatalaksana: diet rendah galaktosa dan laktosa. Retriksi susu dan produk dari susu, hindari buah-buahan dan sayuran.

Pencegahan: penyakit dapat diturunkan

Innocent murmur

Kebanyakan anak memiliki murmur yang tidak berkaitan dengan kondisi abnormal pada struktur jantung. Hal ini disebut innocent murmur. Murmur semakin keras jika peningkatan curah jantung seperti demam, cemas, dan peningkatan aktivitas fisik. Terdapat 5 jenis murmur pada bayi dan anak yaitu: 1) pulmonary flow murmur, 2) Still’s murmur, 3) Venous hum, 4) carotid bruit, dan 5) stenosis fisiologis pulmonary branch. Murmur berderajat 1 sampai 2,suara 1 dan 2 normal, pulsasi perifer normal, dan impuls perikordial yang normal.

1)      Pulmonary flow murmur

Terjadi karena turbulensi aliran darah melewati katup pulmonalis yang normal. Merupakan innocent murmur yang paling umum pada childhood dan lebih sering terdengar pada children dan adolescents dibandingkan adults karena aliran darah yang relatif cepat dan dinding dada yang lebih tipis. Perempuan hamil dapat memiliki pulmonary flow murmur karena sirkulasi hiperkinetik dan peningkatan volume plasma.

Pulmonary flow murmur terdengar paling baik di mid dan left upper sternal border. Biasanya midfrequency, cresendo-decresendo saat sistol. Murmur lebih jelas terdengar pada posisi supine dibanding duduk. Bunyi jantung 2 yang normal membedakannya dengan ASD. Impuls ventrikel kanan yang terpalpasi di lower sternal border atau subxhypoid normal.

2)      Still’s murmur

Still’s murmur sangat umum pada children dan sdolescents dan dapat didengar pada beberapa infant. Dahulu diduga karena getaran chorda tendinea katup mitral, teori lain adalah adanya chorda tndinea yang melekat pada dinding ventrikel yang berlawanan bukan pada katup mitral. Sekarang still’s murmur disepakati terjadi karena turbulensi darah yang diejeksikan ventrikel kiri.

Murmur dapat berderajat 3 dengan low midfrequency dan cresendo decresendo yang jelas terdengar di mid left sternal border dan lebih terdengar pada posisi supine. Terjadi hanya pada sistol dengan suara yang cukup jelas.

3)      Venous hum

Terjadi karena turbulensi pada aliran balik sistemik yang melewati vena jugular dan superior vena cava. Terdengar paling baik di area supraclavicula. Lebih jelas terdengar di sisi kanan dibanding sisi kiri dan bergantung pada posisi kepala leher. Perubahan posisi kepala leher dapar mengeradikasi murmur. Kompresi digital pada vena jugularis dapat mengobliterasi murmur. Venous hum menghilang dalam posisi supine, karena pengaruh dari gravitasi menurun sehingga kecepatan aliran dan turbulensi turun. Dengan cara seperti itu murmur dapat dibedakan dengan patent ductus arteriosus atau malformasi arteri-vena.

Veenous hum dapat terjadi saat sistol saja atau sistol dan diastol. Bunyi high frequency paling baik didengarkan dengan diafragma.

4)      Carotid bruit

Carotid bruit sangat umum pada children dan adolescents. Satu yang harus rutin didengarkan pada arteri carotis, perlu dikenali dan menghindari tindakan yang tidak perlu. Carotid bruit terjadi karena adanya perpindahan aliran dari arteri beruang besar (arkus aorta) ke arteri yang lebih kecil (arteri brachiocephalic atau arteri carotis) terdengar paling jelas di arteri carotis dan menjalar ke arah cranial. Bruit hanya terdengar saat sistol, murmur cresendo decresendo. Colume pulsasi arteri carotis, arteri perifer normal.

Yang harus dibedakan adalah kesamaan arah  jalar murmur stenosis aorta. Pada stenosis aorta murmur precordial lebih jelas terdengar dari carotid bruitnya dan feature lain seperti ejection click dan impuls apeks prominen. Pada carotid bruit karena innocent murmur bunyi bruit lebih besar daripada murmur precordial.

5)   Stenosis fisiologis pulmonary branch

Murmur ini terdengar pada bayi <2 dampai 3 bulan. Merupakan hasil turbulensi darah yang memasuki a.pulmonalis dexter et sinister. Saat in utero 92% aliran dari truncus pulmonalis mengalir ke ductus arteriosus. Hal ini membuat ukuran a.pulmonalis dexter et sinister kecil saat bayi lahir. Dengan kelahiran dan ekspansi paru maka ductus arteriosus menutup dan output ventrikel kanan akan memasuki a.pulmanalis dexter et sinister (pulmonary branch). Perpindahan aliran dari arteri besar truncus pulmonalis ke arteri kecil melalui pulmonary branc menimbulkan turbulensi.

Murmur stenosis fisiologis pulmonary branch jelas terdengar pada upper left sternal border, aksila,dan punggung. Murmur sistolik cresedndo decresendo. Biasanya murmur hilang maksimal 3 bulan. Setelah itu murmur bukan innocent lagi tetapi mungkin terjadi stenosis pulmonary branch yang patologis.

Konsultasikan dengan kardiologis anak jika terdapat hal-hal seperti: murmur lebih dari grade 2, terdengar murmur diastolik (kecuali venous hum), pasien bergejala, bunyi jantung 2 tidak normal, hasil CXR dan ECG tidak normal, atau jika tidak yakin akan etiologi murmur.

Acne Vulgaris

  • Merupakan radang kronis unit pilosebaseus (glandula sebasea, saluran glandula sebasea, folikel rambut, muara saluran glandula sebasea) ditandai dengan komedo, papul, pustul, nodul dan kista.

 

patofisiologi acne

  • Terjadi hiperkeratosis muara saluran glandula sebasea -> ekskresi sebum tersumbat. Sumbatan keratin di muara disebut sebagai komedo. Ada dua komedo: komedo tertutup (white head)->bentuk kubah dan komedo terbuka (black head)->dilatasi muara. Komedo diambil dengan comedo extractor-> akan keluar masa putih seperti lilin bentuk kayak nasi.

Sumbatan keratin -> pertumbuhan bakteri anaerob di unit pilosebasea seperti propionibacterium acne -> bakteri merubah lemak menjadi asam lemak bebas sehingga sekret semakin kental -> pelepasan sitokin IL-1 dan TNF alpha menyebabkan steril inflammation -> papul, pustul.

Dilatasi folikel -> dinding folikel teregang dan pecah -> radang semakin luas -> terjadi recapsulation -> nodul, kista

Acne konglobata merupakan acne terparah-> nodul dan kista beradang yang saling bersatu, ulserasi

  • Faktor resiko:

Usia pubertas (akne fulminan) ; kromosom XXY, kulit berminyak ; obat-obatan seperti Lithium, hydantoin, isoniazid, glucocorticoids (steroid acne eruption), oral contraceptives, iodides, bromides and androgens (e.g., testosterone), danazol ; acne mekanika karena tekanan misalnya tekanan tangan pada muka, tekanan sabuk pada pinggang ; chusing syndrome, kehamilan, akne venenata (racun) misal karena kosmetik, klor (chloracne), deterjen, dll

  • Diagnosis-> adanya komedo
  • Gradasi akne vulgaris menurut RSCM:

-ringan: beberapa lesi tak beradang pada 1 predileksi, sedikit lesi tak beradang di beberapa tmpat predileksi, sedikit lesi beradang di 1 predileksi.

-sedang: banyak lesi tak beradang di 1 tempat predileksi, beberapa lesi tak beradang pada beberapa tempat, sedikit lesi beradang pada beberapa predileksi

-berat: banyak lesi beradang di beberapa tempat predileksi, banyak lesi beradang pada beberapa predileksi

 

*sedikit:<5, beberapa: 5-10, banyak:>10

*tak beradang: komedo, papul

*beradang:pustul, nodul, kista.

  • Acne ringan:

-Antibiotik topikal salep eritomisin atau klindamisin,tetrasiklin

-Gel Benzoil peroksid (2,5, atau 10%), asam salisilat (2-5%), sulfur (4-8%) -> membran peeling untuk menghancurkan sumbatan keratin.

-Krim retinoid 0.01%, 0.025%, 0.05%. dosis ditingkatkan kemudian untuk pemeliharaan dosis siturunkan. Retinoid->fotosensitivitas

-terapi kombinasi-> benzoil peroksid,eritromisin dalam gel dan topikal retinoid

  • Acne sedang:

-terapi oral ditambahkan selain terapi di atas.

-minoksiklin 50-100 mg bid atau doksisiklin 50-100 mg bid. Kemudian diturunkan menjadi 50 mg /d.

-kontrasepsi untuk wanita->hati2 resiko CVA

  • Acne berat:

-isotretionin 0.5-2 mg/kgBB. Hati2 cek fungsi hati, profil lipid.

  • Isotretionin digunakan pada akne berat, konglobata, akne sedang yang tak berespon dengan AB.
  • Acne scar->pitting, hipertrofi (keloid), atrofi, hiperpigmentasi

dermatofitosis

Infeksi jamur superficial memiliki angka kejadian yang cukup besar. Terdapat berbagai macam jamur penyebab yang dapat mengakibatkan hal tadi. Secara garis besar infeksi jamur superficial dibagi menjadi dua yaitu:

–          Dermatofitosis-> merupakan infeksi jamur superficial yang diakibatkan oleh jamur golongan dermatofita yaitu tricophyton sp, microspora sp, epidermophyton sp

–          Non dermatofitosis-> infeksi nondermatofita dapat karena malasezia furfur (merupakan spora dan miselia dari pytirosporum oval), candida, piedra hortea, piedra putih akibat tricosporon begeilii, tinea nigra akibat exophiala wernickii

Dermatofitosis

dapat menyebabkan infeksi pada bangunan yang memiliki keratin seperti kulit (epidermomikosis), kuku (onikomikosis), dan rambut (trikomikosis). Berdasarkan letak anatomisnya dermatofitosis dibagi menjadi:

–          Tinea capitis->kulit kepala, rambut

–          Tinea barbe->jenggot dan kumis

–          Tinea cruris->genital, lipatan inguinal, paha

–          Tinea pedis->kaki

–          Tinea unguium-> kuku

–          Tinea facialis->wajah

–          Tinea corporis-> badan dan lengan atas

Tricophyton-> menyerang kulit, kuku, dan rambut ; Microsporum-> menyerang kulit dan rambut ; Epidermophyton-> menyerang kulit dan kuku. Dermatofita dapat ditularkan melalui kontak langsung. Dermatofita terdapat pada tanah, hewan, dan manusia.

Ciri khas pada infeksi jamur-> adanya central healing yaitu bagian tengah tampak kurang aktif sedangkan bagian pinggirnya tampak aktif->eritema, papul, vesikel.

Ciri khas pada infeksi jamur akan menghilang jika diberikan kortikosteroid->tinea inkognito. Infeksi jamur jangan diberikan kortikosteroid karena selain akan menghilangkan gejala juga akan mengakibatkan infeksi jamur semakin meluas.

Gejala khas jamur-> gatal; terutama saat berkeringat misal siang hari.

Patogenesis dermatomikosis-> jika menyebabkan gangguan pada stratum korneum akan menimbulkan squama. Jika menyerang lapisan yang lebih dalam akan mengakibatkan inflamasi yang ditandai dengan eritema, papul, vesikel.

Patogenesis trikomikosis-> jamur tak dapat menembus lapisan kutikula pada rambut sehingga untuk mengakibatkan infeksi pada bag.dalam rambut ia harus masuk ke dalam dulu untuk menyerang folikel rambut. Adanya eritema, papul, nodul, vesikel, pustul. Rambut menjadi kusam, mudah patah.

Jamur tak bisa menembus lapisan kutikula pada rambut maupun kulit sehingga pengobtan pada trikomikosis dan onikomikosis adalah secara oral. Terapi topikal hanyalah adjuvan untuk mengurangi penularan.

Bentuk2 infeksi:

–          Tinea capitis: -black dot ringworm-> rambut patah pada muara folikelnya maka terlihat sebagai bintik2 hitam. Lampu wood negatif.

-white plaque ringworm-> adanya papul berwana merah kemudian meluas dan memucat menjadi plak berwarna putih dengan squama. Rambut di sekitarnya mengalami kerontokan, berwarna pucat keputihan.lampu wood positif

-kerion celsi->merupakan bentuk inflamasi dari tinea kapitis terdapat folikular pustul,eritema,pus, demam, gatal,  limfadenopati. Lampu wood positif atau negatif

-tinea favosa-> bentuk inflamasi tinea kapitis yang ditandai dengan adanya skutula (krusta berwarna merah,coklat, kuning yang berbentuk mangkuk), jika krusta diangkat maka bagian dasarnya cekung,merah, basah dan berbau seperti tikus (mousy odour).


 


DD tinea kapitis-> psoriasis (plaque eritematous dangan squama kasar berlapis berwana silver dapat melekat erat ataupun tidak dengan bagian dibawahnya. Rambut tidak patah), dermatitis seboroik (plaque dengan squama dan krusta. Warnanya kekuningan. Terdapat didaerah yang banyak mengandung kelenjar sebacea seperti kulit kepala, wajah, dada), alopesia aerata (kebotakan, tidak ada bentukan inflamasi dan tak ada gambarab black dot ringworm. Botak licin), lupus eritematosis (lesi pada kulit bisa berupa rash yaitu makula warna kemeraha, eritema. Maupun ruam diskoid  yaitu eritema, plaque,squama dan adanya folikel2 diantaranya), trikotilomania (dorongan untuk mencabut rambut sendiri), folikulitis (radang berbentuk folikel bisa disebabkan oleh infeksi misal bakteri).

Pengobatan-> shampo selenium sulfide 1-2.5% ; shampo ketokonazole 2% dipakai 3x seminggu ; oral griseofulvin 20-25 mg/kgBB/hari 8 minggu, oral intrakonazole 3-5 mg/KgBB/hari 4-6 minggu.

 –          Tinea barbae: 3 bentuk-> sirsinata (meluas), superficial, dan kerion celsi

–          Tinea corporis: tinea di tungkai dan lengan. Tanda khas centerl healing.

  

DD tinea corporis-> dermatitis kontak (dermatitis akibat alergi kontak dengan bahan tertentu), dermatitis numularis, dermatitis seboroik, psoriasis, pityriasis rosea (adanya plaque dengan squama yang halus. Adanya herald patch merupakan lesi awal yang berbentuk plaque, oval, pinggirnya squama, ada eritem juga. Jarang mengenai wajah dan leher), eritema anulare sentrifugum.

Pengobatan-> salep anti jamur golongan azole, tolnaftate. Obat oral griseofulvin, intrakonazole, fluconazole, terbenafin.

–          Tinea cruris-> tine paqda pubis, selangkangan, sela paha. Bagian pinggir tampak aktif eritme, papul, vesikel, pustul. Bagian tengahnya menyembuh adanya hiperpigmentasi, squama.

 

DD tinea cruris->intertrigo, candidiasis (infeksi akibat jamur candida, candida merupakan flora yang normal yang akan menjadi patogen pada lingkungan tertentu. Biasanya terjadi di tempat yang kelembapannya tinggi), eritrasma (infeksi bakteri corynebacterium menimbulkan bercak2 warna merah kecoklatan. Lampu wood warna merah bata), dermatitis seboroik, psoriasis.

Pengobatan tinea cruris-> salep anti jamur golongan azole, tolnaftate. Obat oral griseofulvin, intrakonazole, fluconazole, terbenafin.

–          Tinea facialis->

–          Tinea pedis (athlete’s foot): tipe interdigitale->ada disela2 jari terutama sela jari ke 4 dan 5. Kulit terlihat putih, bau tidak enak, ada fissura ; tipe vesikular subakut-> dapat berasal dari perluasan interdigitalis. Lesi berbentuk vesikel, bula jika vesikel pecah membentuk squama melingkar (koloret). Menyebar ke bagian dorsum manus ; tipe papulosquamosa->hiperkeratosis menahun.

 DD tinea pedis-> kandidiasis interdigitalis, dermatitis kontak alergi, scabies pada kaki, psoriasis pustulosa.

Terapi tinea pedis: salep anti jamur golongan azole, tolnaftate. Obat oral intrakonazole, fluconazole.

 

–          Tinea manus-> tipe dishidrosis(eksematoid)-> eritem, vesikel ; tipe hiperkeratosis->squama, fissura

–          Tinea unguium: onikolisis distal/proksimal, hiperkeratosis subungual, kuku rapuh, bercak berbatas tegas pada kuku, distrofi kuku, kuku berwarna kekuningan

  

DD tinea unguium-> psoriasis (nail pit, oil spot), like planus, infeksi bakterial, dermatitis kontak, onikodistrofi traumatik

Pengobatan tinea unguium-> oral, intrakonazole, fluconazole, terbenafin.