SALMONELLA INFECTION

SALMONELLA INFECTION

Definition

Salmonella, adalah genus dari famili Enterobacteriaceae, dapat menyebabkan karir intestinal asimtomatik atau penyakit klinis pada hewan maupun manusia. Satu aturan klasifikasi menempatkan salmonella yang menyerang manusia ke dalam satu spesies yaitu Salmonella choleriasuis, atau yang lebih umum, mempunyai nama Salmonella enterica, yang mempunyai lebih dari 2000 serotipe. Setiap serotipe ditempatkan setelah nama spesies (cth., S.choleraesuis serotipe typhimurium atau S.enterica serotipe typhi). Yang digunakan secara umum adalah Salmonella diikuti langsung oleh nama serotipenya (misalnya., S.typhimurium atau S.typhi).

The Pathogen

Salmonellae adalah bakteri basil gram negatif, tidak berkapsul, dan motil. Mereka dibedakan dari Enterobacteriaceae lain dengan tes biokimia. Mereka meragikan glukosa, maltosa, dan manitol tetapi  tidak laktosa dan sukrosa. Mereka mereduksi nitrat dan tidak memproduksi sitokrom oksidase. Kebanyakan salmonellae memproduksi asam dan gas melalui peragian. Hal-hal tadi sangat membantu untuk mengidentifikasi jenis salmonella, misalnya S.typhi tidak memproduksi gas, dan S.gallinarum-pullorum tidak motil.

Salmonellae dapat dibedakan ke dalam 2000 serotipe (serovar) melalui antigen somatik (O), yang terdiri dari lipopolisakarida, merupakan bagian dari dinding sel, dan berdasarkan antigen flagelair (H) dan antigen capsular/envelope (Vi). Ada 6 serogrup berdasarkan antigen O: A, B, C1, C2, D, dan E. Serovar yang penting adalah S.typhi (grup D), S.choleraesuis (grup C1), S.typhimurium (grup B), dan S.enteritidis (grup D). S.enteritidis dan S.typhimurium adalah yang paling umum menyebabkan penyakit pada manusia.

Resistance

Salmonellae saat ini sudah banyak yang resisten terhadap antibiotik. Penggunaan agen antimikroba pada banyak peternakan dihubungkan dengan keadaan ini. Strain mulidrugresistant S. typhimurium (definitive type 104 [DT 104]) menjadi masalah infeksi penting di seluruh dunia, bertanggungjawab atas 40% infeksi disebabkan oleh S.typhimurium di USA. Salmonella resisten terhadap chloramphenicol, streptomycin, sulfonamides, and tetracycline.Saat ini resistensi terhadap fluoroquinolones juga sedang meningkat, terutama di Asia.

Pathobiology

Setelah organisme tertelan, proses infeksi berkembang, keparahan dari infeksi tergantung pada dosis dan virulensi dari strain Salmonella dan status imun host. Inokula besar 105 sampai 107 bakteri biasanya akan menyebabkan gejala pada orang dengan status imun normal. Inokula yang lebih kecil sangat sedikit menimbulkan gejala dan lebih cenderung untuk menjadi karir intestinal. Asam lambung bertindak sebagai pertahanan host dengan membunuh organisme yang tertelan, dan motilitas usus juga termasuk dalam mekanisme pertahanan host. Pada host dengan sekresi asam lambung yang kurang (seperti anak-anak, dan orang tua; setelah gastrektomi, vagotomy, atau gastroenterostomy; atau obat yang mengurangi asam labung) dan dengan berkurangnya motilitas usus (seperti dengan obat antimotilitas), inokula yang lebih kecil dapat menyebabkan infeksi, dan infeksi cenderung lebih parah.

Meskipun setiap serotipe Salmonella dapat menyebabkan sindrom Salmonella (transien karir asimtomatik, enterocolitis, enteric fever, bacteremia, dan karir kronik), setiap serotipe beberapa memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk memunculkan sindrom dibandingkan serotipe lainnya. S. Anatum biasanya menyebabkan infeksi intestinal asimtomatik, S. Typhimurium cenderung menyebabkan enterocolitis. S. Choleraesuis cenderung sebabkan bakteremia dibandingkan infeksi asimtomatik ataupun enterocolitis, dan serotipe seperti S. typhi and S. Paratyphi lebih sering menyebabkan enteric fever dan karir kronik. Untungnya, kebanyakan serotipe Salmonella memiliki sifat patogen yang lemah.

Untuk menyebabkan infeksi, Salmonellae harus menembus mukosa intestinal. Saat organisme mencapai lamina propia, leukosit polimorfonuklear akan menghancurkan organisme dan mencegah invasi ke limfatik. Beberapa serotipe ternyata mampu untuk menginvasi limfatik dan menyebabkan bacteremia (mis., S. choleraesuis and S. Dublin biasanya dapat menimbulkan bacteremia setelah menginfeksi intestine). Baik usus halus maupun colon dapat mengalami proses inflamasi.

S.typhi dan penyebab lain dari demam enterik, salmonellae menginvasi fagosit mononuklear di bercak peyeri di ileum dan limfonodus mesentrik, (meskipun bakteri memasuki sel host melalui jalur fagositosis, mereka mampu untuk mencegah fusi antara fagosom dengan lisosom sehingga mereka lolos dari degradasi. Karena dinding vakuol permeabel terhadap nutrisi (asam amino dan gula), kuman dapat hidup dan memperbanyak diri sampai sel mati dan mengeluarkan patogen yang dapat menginfeksi sel host yang baru. Strategi ini dipakai oleh spesies Salmonella Mycobacterium tuberculosis,Legionella pneumophila, Toxoplasma gondii, and Leishmania species), terbawa oleh aliran limfe dan aliran darah ke hati, limpa, sumsum tulang, dan tempat lain pada sistem retikuloendotelial. Sekali lagi Salmonellae memperbanyak diri di jaringan yang disinggahinya dan masuk kembali ke sirkulasi menghasilkan manifestasi sistemik yaitu demam enterik. Onset dari demam tadi bergantung pada bakteremia dan sitokin yang dilepaskan oleh fagosit mononuklear. Ulserasi pada bercak peyeri membuat manifestasi intestinal, demam enterik, rasa sakit, perforasi dan pendarahan.

Berbeda dari demam enterik, yang dikarakterisasi oleh infiltrasi sel mononuklear pada mukosa usus kecil, non typhoid syndrome gastroenteritis dikarakterisasi oleh  infiltrasi PMN  di mukosa usus kecil maupun besar. Respon ini muncul akibat dilepaskannya IL-8 yang merupakan sitokin kemotaktik kuat untuk neutrofil. Degranulasi dan penglepasan subtansi toksik dari neutrophil akan menyebabkan kerusakan mukosa usus, menghasilkan diarrhea dengan nontyphoidal gastroenteritis.Enterocolitis Salmonella juga terjadi karena inflamsi akibat PMN yeng terlokalisir di mukosa intestinal.

Clinical Manifestations

Asymptomatic Intestinal Carrier State

Karir intestinal asimtomatik dapat muncul sebagai infeksi yang tak terlihat/ tanpa gejala atau mungkin diikuti oleh gejala klinis (pasien menjadi karir). Tahapan karir biasanya menghilang dengan sendirinya dalam minggu sampai bulan ada juga yang menjadi karir seumur hidup. Mereka bertindak sebagai reservoir penyebaran infeksi.

Enterocolitis

Setelah melewati masa inkubasi, biasanya 12-48 jam, gejala muncul secara akut dengan nyeri abdomen dan diare. Umumnya menggigil. Nausea dan vomitus sekali atau dua kali mungkin terjadi, vomitting biasanya tidak persisten. Diare mungkin berupa cairan dalam volume kecil maupun besar. Feses mungkin mengandung mukus dan darah. Leukosit PMN  ditemukan dalam feses. Diare mungkin ringan ataupun berat dengan 20-30 BAB per hari. Demam eksis pada sebagian besar pasien, temperatur dapat mencapai 40oC bahkan 41,4o C . Nyeri tekan abdomen. Gejala ini membaik dalam beberapa hari, dengan demam tidak lebih dari 2-3 hari dan diare 5-7 hari. Meskipun gejala dapat saja eksis selama 14 hari. Gejala lebih berat ditemukan pada malnutrisi, inflammatory bowel disease, dan AIDS.

Enteric Fever

Demam enterik disebabkan oleh S.typhi (typhoid fever) ataupun S. paratyphi A, S. schottmuelleri, or S. Hirschfeldii dapat juga terjadi kerena salmonellae yang menyebabkan enterocolitis. Gejala khasnya adalah demam panjang, bradikardi relatif, splenomegali, rose spot (bintik merah meninggi dan hilang bila ditekan), dan leukopeni. Demam enterik yang dihasilkan oleh selain S.typhi gejalanya lebih ringan dan masa karir setelah demam enterik juga lebih sedikit.

Di bawah ini merupakan deskrpsi pada penyakit tanpa terapi. Setelah melewati masa inkubasi 5-21 hari (umumnya 7-14),demam dan malaise berkembang, sering diasosikan dengan batuk. Sebagian kecil pasien mengalami diare selama periode inkubasi. Demam meningkat dimulai pada saat pertama terjadi sampai seminggu setelah. Biasanya 39,4o sampai 40oC atau lebih tinggi lagi. Bradikardi relatif terlihat pada setengah pasien. Apati, pusing, delirium (gangguan mental berlangsung cepat), dan mungkin psikosis. Distensi abdominal dan nyeri tekan abdomen dapat muncul pada minggu pertama dan diasosiasikan dengan konstipasi ataupun diare dan berlangsung pada minggu kedua demam.

Pada 30% pasien, rose spot ditemukan di abdomen, dada (atau keduanya) pada akhir minggu pertama atau minggu kedua demam. Makula kecil berwarna merah yang hilang bila ditekan. Bintik ini sulit dilihat pada pasien dengan kulit gelap. Salmonellae dapat dikultur melalui biopsi lesi ini. Hepatosplenomegali ditemukan pada setengah pasien. Leukopeni dan netropenia terlihat pada 20% pasien. Fungsi hati abnormal biasanya ditemukan.

Setelah dua minggu, komplikasi serius dari pendarahan dan perforasi usus dengan nekrosis bercak peyeri dapat dilihat pada 5% pasien. Perforasi ini membutuhkan pembedahan dan terapi medikal dan hal ini dapat terjadi walaupun pasien diberikan terapoi antibiotik. Perforasi intestinal merupakan penyebab utama kematian pada demam enterik.

Penyakit membaik pada akhir minggu ke empat pada pasien tanpa terapi. Relaps mungkin terjadi tetapi tak separah penyakit pertama.

Komplikasi berikut mungkin muncul, walaupun jarang: pancreatitis, cholecystitis, infective endocarditis, pneumonia, hepatic or splenic abscess, orchitis, or infeksi fokal yang terlihat di beberapa tempat.

Bacteremia

Pasien dengan sindrom Salmonella bacteremia mengikuti enterocolitis. Gejala non spesifik lain adalah malaise, anoreksia , dan hilang berat badan. Infeksi metastatik tulang, sendi, aneuriysms (kantong yang terbentuk oleh lokalisasi dilatasi dinding suatu arteri, vena, atau jantung) terutama di aorta abdominal, meningeus (pada infant; manusia muda dari waktu kelahiran sampai 2 tahun), pericardium pleural space, lungs, heart valves, cysts, uterine myomas, malignancies, dan tempat lain, gejala tergantung dari tempat infeksi metastatik. Kultur feses sering negatif tetapi darah positif.

Meskipun setiap serotipe Salmonellae dapat menimbulkan bakteremia tetapi S. choleraesuis dan S. Dublin merupakan penyebab tersering sindrom ini; lebih dari 50% dari infeksi S. choleraesuis menimbulkan bakteremia.

Bakteremia Salmonella meningkat frekuensinya pada infants dan orang rua dan pasien dengan kecenderungan hemolisis (mis., sickle cell, malaria, dan bartonellosis), lymphoma, leukemia, dan SLE. Lokalisasi pada tulang umumnya terjadi pada pasien dengan sickle cell disease. Pada pasien dengan AIDS, relaps bakteremia Salmonella akan sulit diobati dengan antibiotik.

TREATMENT

Pemilihan antibiotik yang tepat menentukan kesuksesan terapi.

Table 1 Antibiotic Therapy for Enteric Fever in Adults
Indication Agent Dosage (Route) Duration, Days
Empirical Treatment
Ceftriaxonea 1–2 g/d (IV) 7–14
Azithromycin 1 g/d (PO) 5
Fully Susceptible
Ciprofloxacinb (first line) 500 mg bid (PO) or 400 mg q12h (IV) 5–7
Amoxicillin (second line) 1 g tid (PO) or 2 g q6h (IV) 14
Chloramphenicol 25 mg/kg tid (PO or IV) 14–21
Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg bid (PO) 14
Multidrug-Resistant
Ciprofloxacin 500 mg bid (PO) or 400 mg q12h (IV) 5–7
Ceftriaxone 2–3 g/d (IV) 7–14
Azithromycin 1 g/d (PO)c 5
Nalidixic Acid–Resistant
Ceftriaxone 1–2 g/d (IV) 7–14
Azithromycin 1 g/d (PO) 5
High-dose ciprofloxacin 750 mg bid (PO) or 400 mg q8h (IV) 10–14

aOr another third-generation cephalosporin [e.g., cefotaxime, 2 g q8h (IV), or cefixime, 400 mg bid (PO)].

bOr ofloxacin, 400 mg bid (PO) for 2–5 days.

cOr 1 g on day 1 followed by 500 mg/d PO for 6 days.

Table 2 Antibiotic Therapy for Nontyphoidal Salmonella Infection in Adults
Indication Agent Dosage (Route) Duration, Days
Preemptive Treatmenta
Ciprofloxacinb 500 mg bid (PO) 2–3
Severe Gastroenteritisc
Ciprofloxacin 500 mg bid (PO) or 400 mg q12h (IV) 3–7
Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg bid (PO)
Amoxicillin 1 g tid (PO)
Ceftriaxone 1–2 g/d (IV)
Bacteremia
Ceftriaxoned 2 g/d (IV) 7–14
Ciprofloxacin 400 mg q12h (IV), then 500 mg bid (PO)
Endocarditis or Arteritis
Ceftriaxone 2 g/d (IV) 42
Ciprofloxacin 400 mg q8h (IV), then 750 mg bid (PO)
Ampicillin 2 g q4h (IV)
Meningitis
Ceftriaxone 2 g q12 h (IV) 14–21
Ampicillin 2 g q4h (IV)
Other Localized Infection
Ceftriaxone 2 g/d (IV) 14–28
Ciprofloxacin 500 mg bid (PO) or 400 mg q12h (IV)
Ampicillin 2 g q6h (IV)

aConsider for neonates; persons >50 years of age with possible atherosclerotic vascular disease; and patients with immunosuppression, endovascular graft, or joint prosthesis.

bOr ofloxacin, 400 mg bid (PO).

cConsider on an individualized basis for patients with severe diarrhea and high fever who require hospitalization.

dOr cefotaxime, 2 g q8h (IV).

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s